Субпериостальные импланты

Что такое субпериостальный имплант?

Субпериостальный имплант (СПИ) — это изготовленный на заказ титановый каркас, который размещается на поверхности альвеолярной кости, под надкостницей — фиброзной мембраной, покрывающей кость, — а не внутри неё. В отличие от обычных эндооссальных имплантов, требующих достаточного объёма кости для остеоинтеграции посредством прямого контакта кости с имплантом, субпериостальный имплант опирается на существующую поверхность кортикальной кости и достигает фиксации за счёт заживления надкостницы и анатомического контурирования каркаса по топографии кости пациента.

Концепция субпериостального импланта не нова — она была впервые описана в 1940-х годах, — однако эта методика претерпела фундаментальное клиническое возрождение благодаря цифровым технологиям. Современные субпериостальные импланты полностью проектируются на основе данных конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) пациента с использованием программного обеспечения для автоматизированного проектирования (CAD) и изготавливаются из медицинского титанового сплава (Ti-6Al-4V) методом аддитивного производства (прямое лазерное спекание металла DMLS или селективное лазерное плавление SLM) либо субтрактивного фрезерования CAD/CAM. Этот цифровой рабочий процесс устраняет неточности исторических методик на основе оттисков и позволяет создать каркас, совпадающий с костью пациента с точностью до микрона ещё до операции.

Клинические показания: кто является кандидатом?

Субпериостальный имплант показан определённой и чётко очерченной группе пациентов: тем, у кого имеется тяжёлая атрофия альвеолярной кости и для кого установка обычных эндооссальных имплантов невозможна без обширных и высокорисковых процедур костной аугментации. Точный отбор пациентов на основе тщательной рентгенологической и клинической оценки является главным фактором успеха лечения.

Тяжёлая атрофия альвеолярного гребня

Выраженная горизонтальная и вертикальная резорбция альвеолярного гребня, классифицируемая по Кавуду и Хауэллу как класс V или VI, оставляет недостаточный объём кости для стандартных эндооссальных имплантов. Остаточная высота кости менее 5–6 мм в области заднего отдела нижней или верхней челюсти, гребни в форме «лезвия ножа» и обширная пневматизация верхнечелюстной пазухи в заднем отделе верхней челюсти являются основными анатомическими проявлениями. Субпериостальный имплант решает эту проблему, используя имеющуюся поверхность кортикальной кости в качестве основы, не требуя объёма кости, которого нет.

Отказ от костной пластики или наличие противопоказаний к ней

Пациенты, отказывающиеся от обширных процедур костной аугментации — включая блоковые трансплантаты, синус-лифт или направленную регенерацию кости с длительными периодами заживления, — являются кандидатами на лечение с применением субпериостального импланта. Пациенты, у которых костная аугментация сопряжена с повышенным системным риском вследствие антикоагулянтной терапии, приёма бисфосфонатов, остеопороза или нарушения репаративных способностей, также могут лучше поддаваться лечению с использованием субпериостального подхода, исключающего необходимость в обширной пластике и связанной с ней заболеваемости.

Близость к критически важным анатомическим структурам

В случаях, когда канал нижнего альвеолярного нерва, подбородочное отверстие или дно верхнечелюстной пазухи исключают безопасную установку эндооссального импланта необходимых размеров даже при незначительной аугментации, субпериостальный каркас может быть спроектирован вокруг этих структур без необходимости операции по их репозиции. Трёхмерное CAD-проектирование позволяет инженеру и хирургу точно нанести каркас на карту относительно нейроваскулярной анатомии, идентифицированной по КЛКТ, ещё до изготовления.

Полная или обширная адентия с атрофией

Полнодуговой субпериостальный каркас, поддерживающий несъёмный протез на всю зубную дугу, является наиболее распространённой конфигурацией лечения. Он заменяет традиционный подход All-on-4 или All-on-6 для пациентов, у которых объём кости, необходимый для этих методик, отсутствует. Единственный субпериостальный каркас может поддерживать полный несъёмный зубной протез всего на четырёх точках выхода абатментов, устраняя необходимость в скуловых имплантах или сложной синусовой аугментации во многих случаях.

Атрофия заднего сегмента — частичная реабилитация

У частично адентичных пациентов с атрофией заднего сегмента — особенно в заднем отделе нижней челюсти, где остаточная высота кости над нижним альвеолярным нервом значительно снижена, — частичный субпериостальный каркас может заместить от двух до четырёх отсутствующих задних зубов без синусовой элевации или репозиции нерва, которые потребовались бы при установке эндооссальных имплантов. Рецензируемая серия клинических случаев из больницы Policlinico Gemelli в Риме подтвердила предсказуемые клинические результаты применения индивидуальных субпериостальных каркасов в атрофированном заднем отделе нижней челюсти у пожилых пациентов в течение одного года наблюдения.

Когда субпериостальный имплант не показан

Субпериостальные импланты не подходят пациентам с активным или неконтролируемым пародонтитом, неконтролируемым сахарным диабетом (HbA1c выше 8%) или активной оральной инфекцией в планируемой зоне вмешательства. Активное курение существенно повышает риск расхождения мягких тканей и частичного обнажения каркаса — наиболее частого осложнения, зафиксированного в опубликованных сериях, встречавшегося в 25,6% случаев по данным систематического обзора 2024 года. Там, где традиционные эндооссальные импланты клинически применимы, они остаются первым выбором, основанным на доказательствах. Субпериостальное лечение — это точечное решение для конкретной клинической проблемы, а не универсальная альтернатива стандартной имплантологии.

Конструкция каркаса и материалы

Клинические характеристики субпериостального импланта определяются точностью его прилегания к подлежащей кортикальной кости и биологической совместимостью его материала. Оба аспекта являются результатом цифрового рабочего процесса проектирования и оба должны быть чётко проработаны в ходе хирургического и ортопедического планирования до изготовления.

Титановый кортикальный каркас

Тело субпериостального импланта представляет собой трёхмерную титановую решётку или цельный каркас, спроектированный для точного повторения контуров остаточной кортикальной кости пациента, зафиксированных на КЛКТ-снимке. Каркас опирается на поверхность кости и фиксируется титановыми мини-винтами или фиксирующими штифтами в определённых точках кортикальной опоры для предотвращения микродвижений в период заживления. Надкостница заживает поверх каркаса, интегрируя его в оболочку мягких тканей и достигая биологической стабилизации посредством фиброзного прикрепления, а не остеоинтеграции.

Для субпериостальных каркасов применяется медицинский титан 4-го класса (коммерчески чистый) или сплав Ti-6Al-4V — те же материалы, проверенные десятилетиями исследований эндооссальных имплантов с точки зрения биосовместимости, коррозионной стойкости и сопротивления механической усталости. Рандомизированное клиническое исследование Каирского университета, сравнивавшее фрезерованные и напечатанные на 3D-принтере пациент-специфические субпериостальные каркасы при атрофии альвеолярного гребня нижней челюсти, показало, что оба метода изготовления обеспечивают сопоставимую выживаемость имплантов и точность позиционирования при наблюдении, а угловые отклонения между запланированным и фактическим положением каркаса составляют менее 2°.

Абатменты и профиль прорезывания

Протетические абатменты являются неотъемлемыми компонентами субпериостального каркаса и проектируются одновременно с кортикальным телом в CAD-программе. Их количество, расположение, угол наклона и высота определяются протетическим планом — устанавливающим, где протез будет выходить через десневую ткань и как окклюзионные нагрузки будут распределяться по каркасу во время функции.

Позиции абатментов проектируются для обеспечения пассивного прилегания протеза, соответствующих углов профиля прорезывания для гигиенического доступа и биомеханически сбалансированного распределения нагрузки по каркасу и подлежащей кортикальной кости. До изготовления каркаса создаётся диагностическая восковая репродукция или цифровой протетический превью, чтобы протетический результат был подтверждён в среде CAD ещё до производства импланта.

Кортикальные фиксирующие винты

После хирургической установки каркаса на поверхность кортикальной кости через заранее спланированные фиксирующие точки в каркасе в подлежащую кортикальную кость вводятся титановые мини-винты. Эти винты иммобилизуют каркас в течение начальной фазы заживления надкостницы, предотвращая микродвижения, которые нарушили бы фиброзную интеграцию. Количество и расположение фиксирующих винтов определяются в CAD-плане на основе доступной толщины кортикальной кости и ожидаемого распределения нагрузки на каркас во время функции.

В ряде протоколов фиксирующие винты впоследствии удаляются на втором хирургическом визите после подтверждения заживления надкостницы. В других случаях они проектируются для постоянного нахождения в качестве дополнительных элементов ретенции. Протокол выбирается исходя из конструкции каркаса и индивидуального течения заживления у конкретного пациента.

КЛКТ → CAD → Изготовление → Операция

Современный субпериостальный рабочий процесс полностью цифровой — от визуализации до импланта. КЛКТ-данные в формате DICOM импортируются в CAD-программу (Exocad, 3Shape или аналог), выполняется сегментация поверхности кортикальной кости, каркас проектируется поверх сегментированной костной поверхности, позиции абатментов согласуются с протетической восковой репродукцией, а подтверждённый дизайн экспортируется в виде STL-файла для производства. Эта цифровая цепочка устраняет размерные неточности, присущие оригинальной субпериостальной технике на основе оттисков, и является главной причиной улучшения показателей выживаемости, зафиксированных в современной литературе по сравнению с историческими сериями.

Субпериостальный имплант в сравнении с альтернативными подходами при атрофии челюстей

Для пациентов с тяжёлой альвеолярной атрофией существует несколько путей лечения — каждый со своими преимуществами, рисками, сроками лечения и биологическими требованиями.

Приведённое ниже сравнение составлено на основе рецензируемых систематических обзоров и исследований клинических результатов.

Составлено на основе: Университет Страны Басков (UPV/EHU) — Систематический обзор субпериостальных имплантов аддитивного производства, PMC10844163, 2024 · NIH/PMC — Клинические характеристики субпериостальных имплантов при полной реабилитации зубного ряда: систематический обзор и метаанализ, PMC12191889, 2025 · PMC11122366 — Долгосрочные клинические результаты применения 3D-печатных субпериостальных титановых имплантов: 6-летнее наблюдение.

Почему клинический подход имеет значение

Клинический успех субпериостального импланта почти полностью определяется точностью предоперационного цифрового рабочего процесса. В отличие от эндооссальных имплантов — где положение импланта можно скорректировать в кости во время операции — субпериостальный каркас изготавливается с фиксированной геометрией ещё до того, как пациент войдёт в операционную. Если разрешение КЛКТ-снимка недостаточно, цифровая сегментация костной поверхности неточна или CAD-проект не учитывает должным образом запланированный протетический результат, каркас не ляжет пассивно, а непассивная посадка является основным интраоперационным осложнением, требующим модификации каркаса или, в тяжёлых случаях, нового цикла изготовления.

Наиболее последовательно сообщаемым послеоперационным осложнением в литературе по субпериостальным имплантам является частичное обнажение каркаса через покрывающие мягкие ткани — это произошло в 25,6% имплантов по данным систематического обзора Университета Страны Басков 2024 года. Данное осложнение тесно связано с недостаточным закрытием мягких тканей во время операции, тонким десневым биотипом, курением и недостаточным пространством между каркасом и мукогингивальным соединением. В значительной мере оно предотвратимо при тщательном дизайне лоскута, пассивном закрытии и предоперационной оценке мягкотканной оболочки. В клинике Vitrin Clinic оценка мягких тканей является обязательным компонентом протокола предоперационного планирования, а не интраоперационным соображением.

Цифровой рабочий процесс проектирования коренным образом изменил субпериостальную имплантологию. Рандомизированное клиническое исследование Каирского университета 2024 года, сравнивавшее фрезерованные CAD/CAM и 3D-печатные субпериостальные каркасы, выявило угловые отклонения менее 2° между запланированным и достигнутым положением каркаса в обеих группах, подтвердив, что современное цифровое производство обеспечивает клинически приемлемую точность позиционирования вне зависимости от метода изготовления. Именно эта точность является главной причиной того, что современные показатели выживаемости (97,8%) существенно превышают показатели, зафиксированные для исторических техник на основе оттисков.

Что показывают исследования

Стандарт Vitrin Clinic

Три визита в клинику — чёткая клиническая цель на каждом

Первый визит: КЛКТ, сканирование и подтверждение дизайна каркаса. Второй визит: хирургическая установка и временная реставрация. Третий визит: окончательная протетическая реставрация. Каждый визит имеет фиксированную клиническую цель — ни один визит не является «заполняющим».

Протетический результат подтверждается до изготовления

Каркас не изготавливается до тех пор, пока пациент не ознакомится и не одобрит цифровой дизайн и запланированный протетический результат в среде CAD. Никакой титан не печатается до клинического подтверждения дизайна.

Пассивная посадка проверяется до фиксации

Каркас устанавливается, и пассивная посадка проверяется во всех точках контакта до введения фиксирующих винтов. Каркас, который не садится пассивно, не фиксируется — он возвращается на корректировку или переизготовление в соответствии с клинической необходимостью.

Риск осложнений со стороны мягких тканей оценивается и сообщается до операции

Риск частичного обнажения каркаса — наиболее частое осложнение в опубликованной литературе — оценивается предоперационно с учётом вашего тканевого биотипа, ширины кератинизированной ткани и статуса курения. Вы информируетесь о своём индивидуальном профиле риска до принятия каких-либо обязательств по хирургическому лечению.

Клинические доказательства и источники

Университет Страны Басков (UPV/EHU) и UIRMI, Испания

Клинические характеристики субпериостальных имплантов аддитивного производства: систематический обзор

International Journal of Implant Dentistry · Февраль 2024Anitua E, Eguia A, Staudigl C, Alkhraisat MH · DOI: 10.1186/s40729-024-00521-6 · PMC10844163 · PROSPERO CRD42023424211 · 227 имплантов, 227 пациентов

Ключевой вывод: Выживаемость имплантов 97,8% при средневзвешенном периоде наблюдения 21,4 месяца на 227 CAD/CAM субпериостальных имплантах. Частичное обнажение каркаса зафиксировано у 25,6% имплантов — основное осложнение, требующее внимания при клиническом ведении. Современные субпериостальные импланты аддитивного производства демонстрируют удовлетворительные показатели выживаемости и осложнений для пациентов с тяжёлой альвеолярной атрофией.

Каирский университет, стоматологический факультет, Египет

Клиническая и рентгенологическая оценка фрезерованных и 3D-печатных пациент-специфических субпериостальных имплантов при атрофии альвеолярного гребня нижней челюсти: рандомизированное клиническое исследование

NIH/PMC · 2025PMC11979865 · 20 пациентов с выраженной атрофией беззубого альвеолярного гребня нижней челюсти · Титан 4-го класса · Мезиодистальное и щёчно-язычное угловое отклонение — первичные исходы

Ключевой вывод: Оба типа пациент-специфических субпериостальных каркасов — фрезерованные CAD/CAM и 3D-печатные — обеспечили сопоставимую выживаемость имплантов и точность позиционирования, с угловыми отклонениями менее 2° между запланированным и достигнутым положением каркаса в обеих группах, подтвердив, что современное цифровое производство обеспечивает клинически приемлемую точность вне зависимости от метода изготовления.

Policlinico Gemelli, Рим, Италия

Индивидуальные 3D-печатные субпериостальные импланты для несъёмного протетического восстановления атрофированного заднего отдела нижней челюсти у пожилых пациентов

Clinical Oral Implants Research · 2019PMC6950914 · 10 пациентов, средний возраст 69,6 лет · КЛКТ + DMLS-титан · 1-летнее наблюдение · Частичная адентия заднего отдела нижней челюсти

Ключевой вывод: Индивидуальные DMLS-титановые субпериостальные импланты, спроектированные на основе данных КЛКТ и внутриротового сканирования, обеспечили предсказуемые клинические результаты у пожилых пациентов с атрофией заднего отдела нижней челюсти в течение одного года, предоставив несъёмное протетическое решение без репозиции нижнего альвеолярного нерва или костной пластики.

Тегеранский университет медицинских наук, Иран

Индивидуальные 3D-печатные субпериостальные импланты аддитивного производства для реабилитации при тяжёлой атрофии верхней челюсти

Clinical Case Reports · Ноябрь 2023Arshad M, Khoramshahi N, Shirani G · DOI: 10.1002/ccr3.8135 · PMC10628114 · 3-летнее наблюдение · Каркас из титанового сплава с полимерным временным протезом

Ключевой вывод: Субпериостальные импланты могут стать в будущем терапией первой линии для пациентов с нарушенными альвеолярными гребнями. Для обеспечения успеха лечения необходимы надлежащая предоперационная визуализация на основе КЛКТ и цифровое проектирование. Имплант и абатменты напечатаны на 3D-принтере из титанового сплава, при этом одновременно изготавливается полимерный временный протез для немедленной установки на хирургическом приёме.