هل يمكن أن يحدث تساقط الأسنان بسبب متلازمة شوغرن؟ الأسباب والمخاطر والعناية بالأسنان

يطرح العديد من الأشخاص الذين يعيشون مع مرض مناعي ذاتي نفس السؤال القلق: هل يمكن أن يحدث سقوط الأسنان بسبب متلازمة شوغرن بالفعل؟ الإجابة القصيرة هي لا، ليس بمفرده. متلازمة شوغرن لا تسقط الأسنان بشكل مباشر. لكن جفاف الفم المزمن الذي تسببه يمكن أن يضر بطبقة المينا بهدوء، ويغذي التسوس، ويضعف اللثة والعظام الداعمة حول كل سن. وجدت مراجعة منهجية حديثة شملت 21 دراسة و3,702 مشاركاً أن الأشخاص المصابين بمرض شوغرن كانوا أكثر عرضة لفقدان الأسنان بشكل ملحوظ مقارنة بالأصحاء. إن فهم سبب كون خطر سقوط الأسنان بسبب متلازمة شوغرن حقيقياً، وليس أمراً حتمياً، هو الخطوة الأولى نحو حماية ابتسامتك على المدى الطويل.

ما هي متلازمة شوغرن وكيف تؤثر على أسنانك؟

متلازمة شوغرن هي اضطراب مناعي ذاتي مزمن. يهاجم الجهاز المناعي بطريق الخطأ الغدد المفرزة للرطوبة في الجسم، وخاصة الغدد اللعابية والدمعية. يلعب اللعاب دوراً حائماً في الفم. وهذا هو السبب الرئيسي وراء استمرار ظهور النقاشات حول سقوط الأسنان بسبب متلازمة شوغرن في أبحاث طب الأسنان. بدون كمية كافية من اللعاب، يفقد الفم دفاعه الطبيعي ضد البكتيريا والأحماض والاحتكاك. وهذا يمهد الطريق لمشاكل الأسنان الموضحة في هذه المقالة.

كيف تؤثر متلازمة شوغرن على صحة الفم

الصلة بين متلازمة شوغرن وصحة الفم تعود بالكامل تقريباً إلى اللعاب. ينخفض تدفق اللعاب مما يغير البيئة بأكملها داخل الفم. هذا التحول أساسي لفهم المخاوف بشأن سقوط الأسنان بسبب متلازمة شوغرن التي يثيرها المرضى ومتخصصو الأسنان على حد سواء.

جفاف الفم والأسنان في متلازمة شوغرن

يرتبط جفاف الفم والأسنان في متلازمة شوغرن ارتباطاً وثيقاً. يغمر اللعاب سطح السن باستمرار بالمعادن والمركبات المضادة للبكتيريا. وعندما ينخفض هذا التدفق، تظل الأسنان عرضة للأحماض والبكتيريا لفترات أطول بكثير من اليوم. هذا يعجل بالتآكل والتسوس.

لماذا يعد اللعاب مهماً لحماية الأسنان

يقوم اللعاب بغسل بقايا الطعام وتعديل الأحماض التي تنتجها البكتيريا. كما أنه يوفر الكالسيوم والفوسفات اللذين يساعدان في إعادة إمداد طبقة المينا الضعيفة بالمعادن. عندما تعطل متلازمة شوغرن هذه العملية، يفقد الفم نظام التنظيف والإصلاح المدمج فيه. وهذا سبب رئيسي لتعامل الأطباء بجدية مع مخاوف تساقط الأسنان بسبب متلازمة شوغرن.

هل يمكن أن يحدث سقوط الأسنان بسبب متلازمة شوغرن حقاً؟

هل تسبب متلازمة شوغرن فقدان الأسنان بشكل مباشر؟ تشير الأبحاث إلى أن العلاقة غير مباشرة ولكنها مهمة. وجدت دراسة مقارنة هولندية أن مرضى شوغرن كانوا أكثر عرضة لفقدان الأسنان بالكامل مقارنة بالمجموعات الضابطة: 14.8% مقارنة بـ 1.9% فقط. كما كان لديهم احتمال أعلى بنسبة 61% للخضوع لخلع سن واحد على الأقل. تساعد هذه الأرقام في تفسير سبب كون سقوط الأسنان بسبب متلازمة شوغرن مبعث قلق مشروع على المدى الطويل وليس استثناءً نادراً.

فقدان الأسنان في متلازمة شوغرن

يميل فقدان الأسنان في متلازمة شوغرن إلى التطور تدريجياً. وينتج ذلك عن التسوس المتكرر، وضعف طبقة المينا، وتغيرات في أنسجة اللثة لدى بعض المرضى. وإذا تُرك دون إدارة على مدى سنوات، فإن هذا التراكم البطئ للأضرار هو ما يؤدي في النهاية إلى الخلع.

كيف يمكن أن يزيد جفاف الفم من خطر تسوس الأسنان

يسمح الجفاف المستمر للترسبات (البلاك) وجزيئات الطعام بالالتصاق بالأسنان بدلاً من غسلها. ثم تنتج البكتيريا المزيد من الأحماض لفترات أطول. وبدون التأثير المذيب للحموضة في اللعاب، تذوب طبقة المينا بشكل مستمر بفعل ذلك الحمض.

متلازمة شوغرن وأمراض اللثة

الصورة بالنسبة لمتلازمة شوغرن وأمراض اللثة أكثر تبايناً مقارنة بالتسوس. تظهر بعض المراجعات وجود ارتباط إيجابي بين التهاب الداعم (أنسجة اللثة) ومتلازمة شوغرن. وفي المقابل، لم تجد دراسات كبيرة أخرى، بما في ذلك دراسة سجل وطني نرويجي وتحليل عشوائي جيني، أي زيادة في حدوث أمراض اللثة أو صلة جينية مسببة. يتفق معظم الباحثين على أن أقوى الأدلة تربط بين تساقط الأسنان بسبب متلازمة شوغرن وبين التسوس والجفاف بدلاً من أمراض اللثة وحدها.

ملاحظة سريرية: يمكن أن يساهم جفاف الفم الشديد أو غير المعالج في التسوس السريع، والحساسية، والتهاب اللثة، وفقدان الأسنان في النهاية. يمكن أن تساعد المتابعة الفموية المبكرة في تحديد هذه المشاكل قبل أن تتفاقم.

متلازمة شوغرن وتسوس الأسنان: لماذا يحدث ذلك؟

تسير متلازمة شوغرن وتسوس الأسنان جنباً إلى جنب. تسمح بيئة الفم الجافة بتشكل التجافيف (التسوس) وانتشارها عبر أسنان متعددة في وقت واحد، وبسرعة في كثير من الأحيان.

تجافيف الأسنان في متلازمة شوغرن

غالباً ما تظهر التجافيف (التسوس) الناتجة عن متلازمة شوغرن بأنماط غير معتادة. كما أنها تتطور بشكل أسرع من التسوس التقليدي، لأن العمل الوقائي وإعادة المعادن لللعاب لم يعد متوفراً لإبطاء العملية.

متلازمة شوغرن وتآكل الأسنان

ترتبط متلازمة شوغرن وتسوس الأسنان ارتباطاً وثيقاً بنقص اللعاب. حتى المرضى الذين يتمتعون بعادات تنظيف ممتازة بالفرشاة يمكن أن يصابوا بتسوس جديد إذا لم يتم التعامل مع الجفاف بشكل منفصل إلى جانب العناية اليومية.

أماكن تطور التسوس الشائعة

لدى المرضى المصابين بمتلازمة شوغرن، غالباً ما يظهر التسوس خط اللثة، وعلى أسطح الجذور، وبين الأسنان. هذه هي المناطق التي يحميها اللعاب بشكل أكثر فاعلية عادةً. هذا النمط هو أحد أوضح الأدلة السريرية على أن خطر سقوط الأسنان بسبب متلازمة شوغرن يرتفع ويحتاج إلى اهتمام.

هل يمكن لمتلازمة شوغرن أن تسبب تلفاً شديداً للأسنان؟

في الحالات المتقدمة أو التي لا تُدار بشكل جيد، نعم. يمكن لمتلازمة شوغرن أن تساهم في تلف الأسنان الشديد، بما في ذلك تشقق المينا، والتسوس العميق الذي يصل إلى العصب، والانهيار الهيكلي الذي يتطلب الخلع في النهاية. هذه هي النقطة التي يتحول فيها سقوط الأسنان بسبب متلازمة شوغرن من خطر نظري إلى نتيجة حقيقية وملموسة للمريض.

نصائح للمرضى

• المحافظة على غسل الأسنان بانتظام باستخدام معجون أسنان يحتوي على الفلورايد.

• تنظيف ما بين الأسنان يومياً.

• الحفاظ على رطوبة الجسم وتناول الماء طوال اليوم.

• اتّباع توصيات طبيب الأسنان للوقاية من التسوس.

• تجنب تناول الوجبات الخفيفة والمشروبات السكرية بشكل متكرر.

ما هي مشاكل الأسنان الأكثر شيوعاً في متلازمة شوغرن؟

تميل مشاكل الأسنان في متلازمة شوغرن إلى التمركز حول مجموعة من المشاكل المتكررة. وتعود جميعها إلى انخفاض تدفق اللعاب وآثاره التابعة على الأسنان واللثة.

جفاف الفم في متلازمة شوغرن

جفاف الفم في متلازمة شوغرن، المعروف طبياً باسم جفاف الحلق (Xerostomia)، هو عادة العرض الأول الذي يلاحظه المرضى. وغالباً ما يظهر قبل فترة طويلة من وجود أي تلف ظاهري في الأسنان.

تجاويف الأسنان في متلازمة شوغرن

كما غطينا أعلاه، تعد تجاويف الأسنان في متلازمة شوغرن واحدة من أكثر المشاكل شيوعاً وأسرعها تطوراً. وغالباً ما تظهر في مناطق نادراً ما تتأثر بالتسوس لدى المرضى غير المصابين بهذه الحالة.

حساسية الأسنان وتلف المينا

تترك طبقة المينا الضعيفة والأرق الأسنان أكثر حساسية للأطعمة الساخنة والباردة والحلوة. غالباً ما تكون هذه الحساسية علامة تحذير مبكرة على أن خطر سقوط الأسنان بسبب متلازمة شوغرن يبدأ في التراكم.

متلازمة شوغرن وأمراض اللثة

لا تزال الأدلة المتعلقة بمتلازمة شوغرن وأمراض اللثة غير متسقة عبر الدراسات. ومع ذلك، يعاني بعض المرضى من التهاب اللثة، خاصة عندما تتراكم طبقة البلاك بسهولة أكبر بسبب انخفاض تدفق اللعاب.

رائحة الفم الكريهة وانزعاج الفم

انخفاض اللعاب يسمح للبكتيريا بالتراكم بحرية أكبر. يمكن أن يؤدي هذا إلى رائحة فم كريهة مستمرة، وإحساس بالحرقان، وانزعاج عام في الفم إلى جانب المخاوف الأكثر خطورة المتعلقة بالتسوس.

ملاحظة سريرية: لا تعني متلازمة شوغرن تلقائياً أن المريض سيفقد أسنانه. ومع ذلك، فإن انخفاض اللعاب يمكن أن يزيد بشكل كبير من خطر حدوث مضاعفات في الفم إذا لم يتم التعامل معها بشكل صحيح.

كيف يؤثر جفاف الفم في متلازمة شوغرن على أسنانك؟

يؤثر جفاف الفم في متلازمة شوغرن على الأسنان على كل المستويات تقريباً. ويمتد من التوازن المعدني للمينا إلى الراحة الميكانيكية عند المضغ والتحدث.

جفاف الفم والأسنان في متلازمة شوغرن

العلاقة بين جفاف الفم والأسنان في متلازمة شوغرن هي في الأساس مسألة أرقام. كلما قل اللعاب المتاح، زاد الوقت المتاح للبكتيريا والأحماض للتأثير على المينا قبل أن يغسلها أي شيء.

كيف يزيد انخفاض اللعاب من خطر التسوس

يزيد انخفاض اللعاب من خطر التسوس عن طريق إلغاء كل من عملية الشطف ووظيفة تعويض المعادن التي تحافظ على قوة المينا. هذا هو السبب في أن التسوس يمكن أن يتشكل وينتشر بسرعة غير معتادة لدى هذه الفئة من المرضى.

هل يمكن لجفاف الفم أن يجعل الأسنان ضعيفة؟

نعم. مع مرور الوقت، يمكن للجفاف المستمر أن يترك المينا منزوعة المعادن وأكثر هشاشة. وهذا يجعل الأسنان أكثر عرضة للكسر والتشقق والانهيار الهيكلي المرتبط بسقوط الأسنان بسبب متلازمة شوغرن.

كيفية حماية الأسنان من جفاف الفم

ارتشف الماء بانتظام واستخدم المنتجات المحفزة للعاب. تجنب غسول الفم الذي يحتوي على الكحول وضع الفلورايد بانتظام. تتضافر هذه الخطوات للمساعدة في تقليل آثار جفاف الفم المستمر.

ملاحظة سريرية: يساعد اللعاب على غسل بقايا الطعام، وتعديل الأحماض، ودعم الحماية الطبيعية لمينا الأسنان. انخفاض اللعاب يزيل بعض هذه التأثيرات الوقائية.

كيف يمكنك منع سقوط الأسنان بسبب متلازمة شوغرن؟

الوقاية من فقدان الأسنان بسبب متلازمة شوغرن أمر ممكن لمعظم المرضى. ويتطلب ذلك روتيناً استباقياً ومستقراً يعتمد على الترطيب والفلورايد والمتابعة المتخصصة.

العناية بالأسنان لمرضى متلازمة شوغرن

يجب أن تكون العناية بالأسنان لمرضى متلازمة شوغرن أكثر تكراراً وأكثر دقة من الروتين القياسي. الدفاعات الطبيعية للفم معطلة بالفعل بسبب الجفاف.

روتين صحة الفم لمتلازمة شوغرن

يجمع روتين صحة الفم الموثوق لمتلازمة شوغرن بين التنظيف بالفرشاة مرتين يومياً، والتنظيف بين الأسنان يومياً، ورشف الماء بانتظام. كما ينبغي أن يشمل التتبع الدقيق لأي حساسية جديدة أو تغير في اللون.

الفلورايد والوقاية من التسوس

يساعد الفلورايد على إعادة بناء المعادن في المينا الضعيفة ويمكن أن يقلل بشكل كبير من خطر التسوس. وهذا يجعله أحد أهم الأدوات لتقليل خطر سقوط الأسنان بسبب متلازمة شوغرن بمرور الوقت. غالباً ما يلاحظ المرضى القلقون بشأن هذا الخطر أكبر تحسن بمجرد إضافة الفلورايد بانتظام إلى روتينهم.

فحوصات الأسنان المنتظمة

تسمح الفحوصات المتكررة لطبيب الأسنان باكتشاف التسوس المبكر، أو الحساسية، أو تغيرات اللثة. يساعد اكتشاف المشاكل مبكراً في منع نوع التلف الذي يؤدي إلى الخلع.

إدارة جفاف الفم

إدارة جفاف الفم بشكل مباشر، من خلال الترطيب، أو بدائل اللعاب، أو العلاج الطبي للحالة الأساسية، هي في الغالب الخطوة الأكثر فاعلية بمفردها. فهي تقلل من المخاطر طويلة الأمد على الأسنان وتقلل من احتمالية سقوط الأسنان بسبب متلازمة شوغرن.

نصائح للمرضى

• نظف أسنانك بالفرشاة مرتين يومياً باستخدام معجون أسنان يحتوي على الفلورايد.

• استخدم خيط الأسنان أو منظفاً مناسباً لما بين الأسنان يومياً.

• اشرب الماء بانتظام.

• اسأل أخصائي الأسنان عن حماية إضافية بالفلورايد إذا لزم الأمر.

• حدد مواعيد لفحوصات الأسنان المنتظمة.

• أخبر فريق الأسنان الخاص بك بأعراض جفاف الفم المستمرة.

ما هي علاجات الأسنان التي قد تساعد المرضى المصابين بمتلازمة شوغرن؟

يمكن للعديد من علاجات الأسنان أن تساعد في إدارة التلف المرتبط بمتلازمة شوغرن. الخيار المناسب يعتمد على مدى تقدم التسوس أو تغيرات اللثة بالفعل.

علاج تجاويف الأسنان في متلازمة شوغرن

يمكن علاج التسوس المبكر في متلازمة شوغرن في كثير من الأحيان بالحشوات التحفظية. قد يتطلب التسوس الأكثر تقدمًا أعمالاً ترميمية أعمق للحفاظ على السن.

حشوات الأسنان والترميمات

تعيد الحشوات والترميمات بناء بنية السن التالفة وتساعد في منع المزيد من الانهيار. هذا مهم بشكل خاص عندما يتكرر التسوس بسبب الجفاف المستمر. تعد الأعمال الترميمية في الوقت المناسب واحدة من أكثر الطرق موثوقية لإبطاء التقدم نحو سقوط الأسنان بسبب متلازمة شوغرن.

علاج أمراض اللثة

عند وجود التهاب في اللثة، يمكن للتنظيف الاحترافي والمراقبة الدقيقة المساعدة في السيطرة عليه. ينطبق هذا حتى لو كانت الصلة المباشرة بمتلازمة شوغرن لا تزال محل نقاش في الأبحاث.

تيجان الأسنان للأسنان التالفة بشدة

يمكن للتيجان (التربوش) حماية وتقوية الأسنان التي ضعفت بشكل كبير بسبب التسوس أو التآكل. وهي توفر طريقة لتجنب الخلع في كثير من الحالات.

خيارات استبدال الأسنان عند حدوث فقدان الأسنان

عندما يكون سقوط الأسنان بسبب متلازمة شوغرن قد حدث بالفعل، فإن خيارات مثل الجسور، أو أطقم الأسنان، أو الزراعة يمكن أن تستعيد الوظيفة والمظهر. يعتمد الخيار الصحيح على صحة الفم العامة للمريض.

ملاحظة سريرية: يعتمد العلاج المناسب على شدة التسوس، وصحة اللثة، وبنية السن، وجفاف الفم، والحالة العامة لأسنان المريض.

العناية بأسنان مرضي متلازمة شوغرن: روتين يومي لصحة فم أفضل

الروتين اليومي المنظم هو أحد أكثر الطرق العملية لتقليل خطر سقوط الأسنان بسبب متلازمة شوغرن. إنه يعمل دون الحاجة إلى زيارات مستمرة لطبيب الأسنان.

العناية بالأسنان صباحاً

ابدأ اليوم بمعجون أسنان يحتوي على الفلورايد وتنظيف لطيف لما بين الأسنان. يساعد كوب من الماء على تحفيز تدفق اللعاب قبل الأكل.

العناية بالفم خلال النهار

ارتشف الماء بين الوجبات وتجنب الوجبات الخفيفة السكرية المتكررة. يمكن للملبس الخالي من السكر أيضاً أن يساعد في تحفيز اللعاب وحماية الأسنان طوال اليوم.

العناية بالأسنان ليلاً

ينخفض تدفق اللعاب طبيعياً أثناء النوم. يعد روتين التنظيف الشامل بالفرشاة والخيط ليلاً مهماً بشكل خاص للمرضى الذين يعالجون جفاف الفم ويحاولون تجنب سقوط الأسنان بسبب متلازمة شوغرن.

إدارة جفاف الفم في متلازمة شوغرن

إدارة جفاف الفم في متلازمة شوغرن باستمرار، بدلاً من إدارته فقط عند تفاقم الأعراض، يمنح الفم أفضل فرصة لمقاومة التسوس على المدى الطويل.

نصائح للمرضى: يمكن للعناية المنتظمة بنظافة الفم، والحماية بالفلورايد، والترطيب، والمتابعة الاحترافية مع طبيب الأسنان أن تساعد في تقليل خطر التسوس، وأمراض اللثة، وفقدان الأسنان.

صحة الفم في متلازمة شوغرن: متى يجب عليك زيارة طبيب الأسنان؟

معرفة متى تطلب المساعدة أمر أساسي لحماية صحة الفم في متلازمة شوغرن. كما أنه يساعد في اكتشاف المشاكل قبل أن تتصاعد.

علامات تسوس الأسنان

الحساسية الجديدة، أو البقع الداكنة الظاهرة، أو المساحات الخشنة على الأسنان كلها علامات على أن التسوس قد يكون جافياً بالفعل. قم بفحصها دون تأخير.

علامات أمراض اللثة

تستدعي اللثة الحمراء أو المتورمة أو النزفية زيارة طبيب الأسنان. ينطبق هذا حتى لو كانت الصلة بين متلازمة شوغرن وأمراض اللثة لا تزال قيد البحث. إذا تركت مشاكل اللثة دون علاج، فقد تساهم أيضاً في سقوط الأسنان بسبب متلازمة شوغرن إلى جانب التسوس.

جفاف الفم المستمر

إذا كان الجفاف ثابتاً وليس عرضياً، يناقش كل من خيارات الإدارة الطبية والسنية. الجفاف المستمر هو المحرك الأكبر لسقوط الأسنان بسبب متلازمة شوغرن.

الأسنان المترنحة أو التالفة

يجب تقييم أي حركة، أو كسر، أو تلف ظاهر بسرعة. غالباً ما تكون هذه علامات في مراحل متأخرة تشير إلى أن التسوس أو الضعف الهيكلي قد تقدم بشكل كبير.

متى يتطلب ألم الأسنان عناية سنية فورية

لا ينبغي أبداً إهمال ألم الأسنان المستمر أو المتزايد. قد يشير ذلك إلى أن التسوس قد وصل إلى العصب ويدعو لعلاج عاجل.

ملاحظة سريرية: ينبغي ألا ينتظر المرضى حدوث ألم شديد في الأسنان أو تلف ظاهر قبل طلب التقييم الطبي، لا سيما عندما يكون جفاف الفم مستمراً.

عيادة فيترين: العناية بالأسنان لمرضى متلازمة شوغرن

تعمل عيادة فيترين مع المرضى الذين يعانون من متلازمة شوغرن لبناء خطط العناية بالأسنان. تأخذ هذه الخطط في الاعتبار جفاف الفم المزمن وآثاره على الأسنان واللثة.

تقييم الأسنان المخصص في عيادة فيترين

يتلقى كل مريض في عيادة فيترين تقييماً فردياً لحالة المينا، وصحة اللثة، وتدفق اللعاب قبل اقتراح أي خطة علاج. يساعد هذا في تحديد خطر سقوط الأسنان بسبب متلازمة شوغرن مبكراً.

العناية الوقائية بالأسنان

تركز عيادة فيترين على العناية الوقائية بالأسنان، بما في ذلك الحماية بالفلورايد والفحوصات المتقاربة. هذا يقلل من خطر سقوط الأسنان بسبب متلازمة شوغرن قبل حدوث تلف كبير.

خيارات العلاج الترميمي

بالنسبة للمرضى الذين يعانون بالفعل من التسوس أو الأسنان التالفة، تقدم عيادة فيترين خيارات ترميمية تتراوح من الحشوات إلى التاج. يتم تفصيل العلاج حسب مدى التلف ومدى تقدم خطر سقوط الأسنان بسبب متلازمة شوغرن.

استعادة الابتسامة بعد تلف الأسنان أو فقدانها

عندما يكون سقوط الأسنان بسبب متلازمة شوغرن قد حدث بالفعل، تقدم عيادة فيترين خيارات لاستعادة الابتسامة. وهي مصممة لإعادة بناء كل من الوظيفة والثقة.

ما نلاحظه سريرياً

في عيادة فيترين، يؤكد الدكتور رفعت السمان، رئيس الفريق الطبي وطبيب أسنان تجميلي، على تقييم حالة الأسنان واللثة قبل اختيار العلاج الترميمي أو التجميلي. الهدف هو وضع خطة مخصصة تعالج مشاكل الأسنان الحالية مع دعم صحة الفم على المدى الطويل.

ملاحظة طبية: يجب تفصيل علاج الأسنان وفقاً لحالة الفم لدى كل مريض، خاصة عندما يزيد جفاف الفم المزمن من خطر تكرار التسوس أو مشاكل اللثة.

المصدر

يمكن لمتلازمة شوغرن أن تزيد من خطر تساقط الأسنان لأن جفاف الفم المزمن يقلل من الحماية الطبيعية للعاب. يساهم هذا في تسوس الأسنان الشديد والتهابات الفم. تسلط الأبحاث المرجعية الضوء على أهمية التعرف على هذه المضاعفات الفموية مبكراً والحفاظ على العناية الوقائية بالأسنان. مع الزيارات المنتظمة لطبيب الأسنان، والعلاج بالفلورايد، والنظافة الجيدة للفم، والإدارة السليمة لجفاف الفم، يمكن للمرضى تقليل خطر فقدان الأسنان وحماية صحة الفم على المدى الطويل.

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5730117/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18362310/

http://sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0002817715011034

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6167098/